BREVI CENNI SULLA TECNICA:

INDICAZIONI, CONTROINDICAZIONI, COMPLICANZE

L’ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA ha come obiettivo principale lo studio della cavità uterina e del canale cervicale, affiancandosi in questo percorso all’esame ecografico e collocandosi rispetto ad essa come indagine di secondo livello.

A tal proposito, sembra emergere - anche in taluni contesti scientifici - come una sorta di rilevante contrapposizione tra esame ecografico ed isteroscopico, come se l’uno dovesse o potesse escludere l’altro: niente vi è di più sbagliato! Le due metodiche vanno invece viste come l’una complementare all’altra, integrandosi tra di loro e mai contrapponendosi.  

L’isteroscopia va sicuramente considerata un’indagine ambulatoriale e come tale non necessita di particolari preparazioni ed ovviamente di qualsiasi tipo di anestesia ma richiede sicuramente una sofisticata strumentazione ed una curva di apprendimento sufficientemente adeguata da parte dell’operatore.  

Perché l’esame abbia buon fine è necessaria osservare alcune regole, come innanzitutto il rispetto delle indicazioni (in appresso elencate) e delle controindicazioni, quest’ultime davvero poche:

- carcinoma della cervice clinicamente evidente;

- flogosi acuta della sfera genitale interna (P.I.D);

- flusso mestruale in atto;

- gravidanza.

La presenza di sangue (metrorragia) e talune cardiopatie – come anche lo stato di virgo - rappresentano solo controindicazioni relative.

L’esame che ha generalmente una durata variabile da 1 a 3 minuti viene eseguito distendendo la cavità uterina con mezzo gassoso (CO2) o liquido (sol. salina, sol. urologiche, Ringer): ogni operatore ha le sue preferenze; ogni mezzo ha i suoi pregi ed i suoi difetti.

L’indagine viene eseguita grazie ad uno strumento – l’isteroscopio -  nel corso degli anni diventato di calibro sempre più piccolo, senza tuttavia interferire con la qualità della visione.

Dopo l’esame la paziente in genere può riprendere ogni attività immediatamente.

INDICAZIONI ATTUALI ALL’ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA

• SANGUINAMENTO UTERINO ANOMALO

Si può senza dubbio dire che il sanguinamento anomalo (altrimenti definito con acronimi diversi come A.U.B., D.U.B., HMB, METRORRAGIA, SPOTTING, MENORRAGIA, F.M.A.) rappresenta la principale indicazione alla isteroscopia. Tale patologia, presente in ogni età della donna, impone livelli di attenzione - se possibile più marcati- in menopausa dove più alta è la possibilità di una patologia neoplastica.

Come la Clinica ci insegna, spesso non è possibile la gestione della paziente menorragica esclusivamente con la visita ginecologica e l’esame ecografico ma il Ginecologo, per arrivare ad una corretta diagnosi e quindi ad una adeguata terapia - medica o chirurgica - deve fare ricorso all’esame isteroscopico per comprenderne la natura, per poi classificarla come metrorragia funzionale, organica, jatrogena o da malattie sistemiche.

Tra le patologie emergenti che richiedono questa metodica sembra opportuno citarne almeno due, la prima rappresentata da un fastidioso spotting post mestruale in pazienti in precedenza sottoposte ad uno o più tagli cesarei: l’ISTMOCELE.

 Un esame clinico ed ecografico ne pongono il sospetto, un esame isteroscopico ne dà conferma consentendone il successivo trattamento (ISTMOPLASTICA).

La seconda, sempre legata ad eventi ostetrici, è lo spotting generato da RESIDUI ABORTIVI O PLACENTARI non rimossi completamente con una revisione strumentale della cavità uterina; sembra inopportuna in queste situazioni eseguirne una seconda mentre molto più corretto è effettuare una isteroscopia diagnostica per poi eventualmente proseguire con una isteroscopia operativa finalizzata alla rimozione dei residui senza intaccare le rimanenti pareti.

• INFERTILITÀ' E STERILITÀ
  
  

Il campo della infertilità e della sterilità primaria e secondaria è un campo assolutamente vasto e complicato, solo in parte esplorato.

Certamente le malformazioni Mulleriane (ed in particolare l'utero setto) sono quelle maggiormente responsabili - seppure in variabile misura - dei fallimenti riproduttivi (possibili a diverse settimane di gestazione) e probabilmente anche di sterilità.

La loro diagnosi in genere viene fatta con l’impiego combianto di più metodiche: ultrasuoni (S.I.S, eco 3/D), laparoscopia, isteroscopia ed isterosalpingografia.

I miomi sottomucosi, i polipi endometriali, le sinechie endouterine e le flogosi croniche sono le altre condizioni che, con cifra variabile, minano la capacità riproduttiva della donna. Anche in questi casi, allorquando la clinica o l’esame ecografico ne pongano il sospetto, è l’isteroscopia a consentirne una diagnosi di certezza ed il loro trattamento.

• QUADRI ECOGRAFICI ED ISTEROSALPINGOGFRAFICI ANORMALI

Il diffondersi dell'ecografia transvaginale, raffinando la valutazione della cavità uterina e del canale cervicale, determina un ricorso sempre più selezionato all'isteroscopia. Così l’ispessimento endometriale, la patologia miomatosa sottomucosa, i polipi sono solo alcune delle patologie che trovano nell’isteroscopia l’indagine definitiva per arrivare ad una diagnosi e programmare un trattamento.

L’isterosalpingografia non è più molto “gettonata” come mezzo diagnostico per la provata incidenza di falsi positivi e negativi ed è così che le immagini di “plus” e di ”minus” diventano indicazioni alla isteroscopia diagnostica.   

• DIAGNOSI DELLE NEOPLASIE DELL’ENDOMETRIO E DEL CANALE CERVICALE

Queste diagnosi sono possibili grazie al prelievo bioptico, in passato ottenuto con il curettage.

Moltissime pubblicazioni scientifiche hanno però definitivamente sancito che questa procedura ha un'alta percentuale di falsi negativi (la curette non riesce sempre a campionare tutto il tessuto).

L'isteroscopia per contro permette - sotto la diretta guida della visione -  di eseguire un prelievo random o mirato del tessuto sospetto, di valutarne l’estensione ed i confini all’interno della cavità uterina e/o del canale cervicale.

In verità per quest’ultimo aspetto fino a qualche anno fa si dava grande importanza alla osservazione in corso di isteroscopia del possibile coinvolgimento del canale cervicale da parte della neoplasia: tuttavia è stato stabilito che ad avere una valenza clinica è non tanto la sua estensione in superficie ma quanto la infiltrazione profonda nello stroma endocervicale (rilevabile con RM o con TC).

• MONITORAGGIO DEL TRATTAMENTO MEDICO DELLE IPERPLASIE ATIPICHE

Alla iperplasia atipica si riconosce un ruolo di precursore del carcinoma dell’endometrio di tipo I. La sua gestione può essere medica oltre che chirurgica (isterectomia) e la scelta dipende da molteplici fattori: età, desiderio di gravidanza, forte motivazione a conservare l’organo, presenza di fattori di rischio, etc…

Nel caso si scelga la terapia medica, si richiede una metodica che possegga una elevata accuratezza diagnostica, che consenta la possibilità di eseguire multiple biopsie anche mirate e che sia ripetibile in maniera ambulatoriale: ad oggi questo requisiti sono esclusivamente soddisfatti dall'isteroscopia.

• RICERCA E RIMOZIONE DI IUD SCOMPARSO
  
  

La rimozione per via isteroscopica di un device intrauterino di cui non sono più reperibili i fili - LOST I.U.D -  rappresenta il metodo di scelta per superare questa incresciosa situazione.

In passato servendosi di pinze di variabile lunghezza e con manovre alla cieca, si cercava di afferrare per una estremità lo IUD, esercitando su di esso diverse trazioni allo scopo di estrarlo.

 A volte queste manovre avevano un esito positivo ma altre volte si registravano fallimenti come la rottura dei fili, la frammentazione delle braccia o addirittura la rotazione dello stesso device nella cavità uterina con conseguenze facili da immaginare.  Tutto questo ovviamente viene evitato se la rimozione si verifica sotto il controllo della vista con tecnica isteroscopica.

• PAP TEST ANOMALO CON COLPOSCOPIA NEGATIVA

In caso di citologia patologica (ASCUS e AGC) con colposcopia negativa o nei casi in cui la stessa colposcopia sia stata insoddisfacente, l’esplorazione della giunzione e del canale cervicale può essere eseguita con impiego di una tecnica che prevede l’applicazione nel canale cervicale di acido acetico al 5%. (ENDOCERVICOSCOPIA) e la sua immediata osservazione con l’isteroscopio.

Le lesioni così rilevate possono essere sottoposte a biopsia mirata.

La tecnica, di introduzione relativamente recente, accanto ad iniziali entusiasmi oggi lascia molti dubbi in quanto un suo esito negativo non può escludere definitivamente una patologia cervicale…  ma certamente essa merita ulteriori attenzioni ed approfondimenti che solo le future pubblicazioni scientifiche dedicate potranno realizzare.

• Altre indicazioni

Ulteriori indicazioni all’isteroscopia diagnostica possono essere individuate nelle seguenti condizioni:

• controllo dell’endometrio nelle operate di K-mammario che assumono Tamoxifene (utile in questi casi eseguire l’indagine al tempo 0 e cioè prima dell’inizio della terapia);
• in pz. con pregressa mola vescicolare che necessitano un monitoraggio;
• prima del II tempo dei miomi e prima di una miomectomia laparoscopica/laparotomica;
• nei casi di polipo cervicale (polipo sentinella) poiché spesso esso si associa ad un polipo della cavità, ad un mioma o ancora più raramente ad un K-endometriale.
• in ginecologia pediatrica allorquando taluni sanguinamenti o persistenti leucorree possono essere generati da corpi estranei inseriti in vagina o da franche patologie neoplastiche.

Infine l’esame, a discrezione del Ginecologo, può essere esteso alle donne in menopausa in trattamento sostitutivo al fine di monitorare lo “status endometriale”

COMPLICANZE 

L’isteroscopia è una tecnica ben tollerata e sicura ma che talvolta per cause a volte imputabili all’operatore ma altre volte non sempre ben definibili, possono generare complicanze talune delle quali, se non ben gestite, possono mettere a rischio la vita della paziente stessa.

Esse sono:

perforazione uterina;

lacerazione cervicale;

traumi viscerali;

emorragia;

infezioni.

Complicanze come aritmia e intossicazione da CO2 dovrebbero far parte della storia dell’isteroscopia e non essere più presenti perché lo strumentario che eroga gas – per chi usa questo mezzo di distensione – è predisposto per insufflare la CO2 e non altro gas alle giuste pressioni. Le infezioni sono molto rare e usualmente non si raccomanda l’uso degli antibiotici né prima né dopo questa procedura se non in casi selezionati.

  condizioni in cui e’ preferibile eseguire l’esame

1. se in età fertile, è preferibile eseguire l’indagine in una fase del ciclo adeguata  compresa tra il 7° ed il 12° giorno o  in qualsiasi fase se il Medico la ritiene urgente.
2. in qualsiasi momento se la pz è in menopausa od in contraccezione steroidea. 
3. una lieve metrorragia non controindica l’esame mentre se vi è amenorrea è necessaria l’esecuzione della beta HCG per escludere chiaramente la gravidanza.